Verwechslung von Infusionen bestätigt

Nach dem Tod eines 61-jährigen Attnang-Puchheimers im Landeskrankenhaus Kirchdorf gibt es jetzt ein aussagekräftiges Gutachten über den Grund: Es bestätigt, dass der Mann durch eine Verwechslung von Infusionen gestorben ist.

Der Mann wurde am 30. September mit Vorhofflimmern ins Kirchdorfer Spital eingeliefert und starb wenige Tage später an den Folgen einer Verwechslung von Infusionen, wie nun das vorliegende medizinische Gutachten bestätigt. Er bekam eine massiv erhöhte Dosis Kalzium verabreicht, die zu einem mehrfachen Organversagen führte, bestätigt Andreas Pechatschek, der Sprecher der Staatsanwaltschaft Steyr. Man könne wohl von menschlichem Versagen sprechen. Die falsche Infusion wurde dem Patienten von einem Pfleger verabreicht.

Ermittlungen gegen sieben Spitalsmitarbeiter

Die Staatsanwaltschaft ermittelt gegen sieben Mitarbeiter des Spitals wegen des Verdachts der grob fahrlässigen Tötung. Bei einem möglichen zweiten Opfer, einer 81-jährigen Frau, brachte eine Obduktion nach der Exhumierung kein klares Ergebnis. Pechatschek hält dazu fest: „Wir versuchen jetzt, anhand der Krankenakte Licht ins Dunkel zu bringen.“

Möglicherweise zwei weitere Patienten betroffen

Bei Bekanntwerden der Causa stand zudem im Raum, dass zwei weitere Patienten von der Medikamentenverwechslung betroffen gewesen sein könnten, aber keine gesundheitlichen Folgeschäden davongetragen haben. Das sei ebenfalls noch Gegenstand von Ermittlungen, sagt Pechatschek. Hier gehe es um den Verdacht der Körperverletzung. Wenn es für die Betroffenen aber völlig folgenlos war, müsse man sich genau ansehen, ob es den Tatbestand erfülle.

Spital: Abläufe geändert, kleinere Gebinde

Der Spitalsträger gespag hat mittlerweile in allen Häusern beim Medikament Calciumchlorid-Magnesiumchlorid auf kleinere Gebindegrößen von 50 statt 250 Milliliter umgestellt, um die Unterscheidbarkeit zu anderen Präparaten zu verbessern. Außerdem wurden alle Krankenhausleitungen angewiesen, erneut die Mitarbeiter zu sensibilisieren, dass sie jedes Medikament vor der Verabreichung intensiv prüfen.

Vorwürfe der Witwe zurückgewiesen

Man habe damit im Wesentlichen im Voraus das umgesetzt, was die Sanitäre Aufsicht des Landes nach einer späteren Prüfung vorgeschlagen habe, so gespag-Sprecherin Jutta Oberweger. Sie wies allerdings Vorwürfe der Witwe, die diese in der „Kronen Zeitung“ erhoben hatte, zurück. Die Frau hatte den Personalmangel in den Spitälern kritisiert und gemeint, es sei „kein Wunder, wenn unter solchen Umständen Fehler passieren“.

Es handle sich zweifelsohne um einen „sehr bedauerlichen Fall, der offenkundig auf ein menschliches Versagen zurückzuführen ist, aber nicht auf Personalmangel oder gar auf Einsparungen im Personalbereich“, so Oberweger. Im Landeskrankenhaus Kirchdorf sei der Pflegestellenplan 2017 übererfüllt worden. Auf der betroffenen Station habe der Personal-Betten-Schlüssel 2,53 betragen, gesetzlich vorgegeben seien 2,5, so Oberweger.

Links:

• Infusion verwechselt: Weitere Obduktion (ooe.ORF.at)
• Tödlicher Infusionstausch: Hoffnung auf Vergleich (ooe.ORF.at)
• 61-Jähriger verstarb nach falscher Infusion (ooe.ORF.at)